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Avis Médical

Connaissances
Définition de La Mort :


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La Mort et les Formes Médico-légales de la Mort
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Dr. François Paysant
CHU de Rennes, Service de Médecine Légale,
2 rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex
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mis à jour le 14 septembre 1998
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1 Thanatologie
1.1 La mort
1.2 Absence de définition légale de mort
1.3 Différents mécanismes peuvent entraîner le décès
1.4 Physiopathologie

2 Constatation de la mort
2.1 Les signes négatifs de la vie
2.2 Les signes positifs de la mort

3 Formes médico-légales de la mort
3.1 Mort naturelle
3.2 Mort violente
3.3 Mort suspecte

1 Thanatologie
La thanatologie est la science de la description clinique de la mort et de la recherche des mécanismes et des causes aboutissant à la mort.
L'intérêt de la thanatologie réside dans la distinction :
- mort naturelle
- mort suspecte
- mort criminelle

1.1 La mort
Un des objectifs de la constatation du décès est d'établir la cause de la mort et d'analyser les facteurs ayant abouti au décès. La définition médicale est approximative et variable suivant le contexte. Il existe différentes définitions de la mort dans différents pays de l'OCDE, ce qui entraîne des variations importantes pour les prélèvements d'organes.

1.2 Absence de définition légale de mort
On s'accorde pour considérer la mort comme l'arrêt des fonctions vitales. Des critères sont établis pour permettre de simplifier la tâche des médecins certificateurs, en cas de transplantation (cf cours : prélèvements d'organes).

Certains distinguent :
- la mort cellulaire
- la mort de l'organe
- la mort de l'organisme

Les organes vivent ensemble et meurent séparément" (BICHAT)

1.3 Différents mécanismes peuvent entraîner le décès. parmi les plus fréquents :
- Cause cardiaque => défaillance circulatoire => chute du débit => anoxie
- Cause respiratoire => mécanique ou autre => asphyxie => anoxie
- Cause neurologique => troubles de régulation d'origine centrale => anoxie, etc....

1.4 Physiopathologie
L'arrêt cardio-circulatoire entraîne l'ischémie (défaut d'apport sanguin) qui provoque une anoxie cellulaire (défaut d'apport d'oxygène…).

Conséquences cellulaires :
- Lyse du noyau
- Vacuolisation cytoplasmique

Conséquences biochimiques :
- libération enzymatique
- consommation rapide de l'02 restant
- stimulation du métabolisme anaérobie et épuisement énergétique
- accumulation d'ions acides

A terme, on aboutit à une dette irréversible en 02, à une acidose et une diminution du stock ATP entraînant une décharge catécholaminergique aboutissant à une majoration du collapsus.

En fonction du type de cellule, le temps maxima d'anoxie autorisant une récupération est le suivant :
- Fonctions intellectuelles : 4 à 7'
- Centres cérébraux et médullaires : 8 à 10'
- Centres vasomoteurs et cardiaques : 20 à 30'
- Centres respiratoires : 30 à 50'

La capacité de tolérance est plus importante chez l'enfant.

2 Constatation de la mort
La vie est caractérisée par l'ensemble des fonctions qui résistent à la mort. On peut classer les signes de la mort dans deux grands groupes :
- les signes négatifs de la vie
- les signes positifs de la mort

2.1 Les signes négatifs de la vie
Arrêt des grandes fonctions :
- arrêt cardio-circulatoire
- arrêt respiratoire
- abolition de toute conscience, toute sensibilité, aréflexie
- perte du tonus musculaire et mydriase
- pâleur dite cadavérique
- refroidissement

En principe, le diagnostic précoce de la mort peut être réalisé par une auscultation cardio-respiratoire, la palpation des trajets artériels. Il est également possible de constater l'absence de flux respiratoire en plaçant un miroir devant la bouche (présence ou absence de buée).

Des méthodes paracliniques très invasives ont été utilisées par le passé, elles sont actuellement à proscrire ;
- aiguille dans le cœur (ne bouge pas => pas de mouvement cardiaque)
- artériotomie au niveau de l'artère radiale (plus de flux sanguin)
- le test à la fluorescéine (non coloration des conjonctives 1/2 h après l'injection de fluorescéine en intraveineux) (test d'Icard)
- la phlyctène explosive : après exposition d'une zone cutanée à une flamme, il se forme un décollement cutané rempli d'air qui se rompt brutalement en provoquant une petite explosion, alors que chez le vivant, la phlyctène n'est pas explosive ; elle contient un exsudat.
- le test à l'éther (injection sous cutanée d'éther qui ressort par le trou de l'aiguille si le sujet est mort).

2.2 Les signes positifs de la mort

2.2.1 Refroidissement cadavérique
La température du cadavre chute d'environ 1 degré par heure et on admet que l'équilibre avec le milieu ambiant est atteint en 24 heures.

Il existe cependant des variations en fonction de différents critères pouvant intervenir sur les échanges thermiques :

- l'habillement. Des facteurs correctifs liés à l'habillement sont introduits. Certains auteurs préconisent la prise de température au niveau hépatique ou au niveau des tympans (remarque : la mesure de la température cutanée n'est pas très fiable. La température rectale est assez utilisée).

- la température ambiante. Des normogrammes existent pour déterminer le délais post-mortem, ils intègrent : la température rectale, la température externe, le poids.

- état fébrile, hypothermie au moment du décès.

2.2.2 La rigidité cadavérique
La rigidité cadavérique est le résultat de l'absence de réversibilité de la liaison des fibres d'actine et myosine.

Elle affecte l'ensemble des muscles de l'organisme :

- Muscles squelettiques
- Cœur
- Iris
- Diaphragme
- Sphincters

La rigidité touche également les muscles lisses d'où la possibilité d'éjaculation, émission de matières, urine en post-mortem.

La rigidité débute environ 3 heures après la mort, son maximum se situe vers 12 heures.

Elle commence aux muscles du cou, de la nuque, et des masséters, pour s'étendre au tronc, membres supérieurs et membres inférieurs.

La rigidité s'installe progressivement et prédomine :
- aux fléchisseurs aux membres supérieurs
- aux extenseurs aux membres inférieurs

Sa disparition se fait dans le même ordre :

La rigidité tibio-tarsiennes disparaît entre la 24ème et la 36ème heure.

Si elle est rompue avant la 12ème heure, elle peut se reconstituer.

Attention :
Lorsque l'organisme est sidéré, par exemple, en cas de décapitation, fulguration, la rigidité intervient quasi immédiatement. La fixation du corps se fait dans la position qu'il occupait.

2.2.3 Les lividités
Les lividités correspondent à des transsudations de sang à travers les vaisseaux. Les sérosités imbibent les tissus, elles ont une coloration rosée. Les lividités sont dues à des phénomènes passifs entraînés par la pesanteur. Elles apparaissent progressivement et se situent au niveau des régions déclives. Les points de contact entre le corps et le support entraînent des contre-pressions repoussant ces lividités.

Exemple : Pour les cadavres retrouvés sur le dos, les lividités siègent au niveau des lombes et de la partie latérale du tronc. Il n'y a pas de lividités au niveau des épaules et des fesses (zones de pression, points de contact).

Les colorations particulière peuvent évoquer certaines origines :
- rouge groseille :
=> intoxication au CO
=> intoxication à l'acide cyanhydrique
- brunâtre : intoxication par un poison méthémoglobinisant
- sombre : asphyxie
- pâle : hémorragie

Les lividités apparaissent entre la 3ème et la 5ème heure post-mortem.
Elles se fixent vers la 15ème heure et peuvent se reformer jusqu'à la 30ème heure Si le cadavre est déplacé.

Le diagnostic différentiel doit être fait entre lividité et hématome et ecchymose (pour cela il faut inciser ; si la coloration disparaît après lavage, il s'agit d'une lividité).

2.2.4 La déshydratation cadavérique
Elle est difficile à évaluer, variable en fonction de l'état d'hydratation anté-mortem.

2.2.5 La putréfaction
Elle correspond à :
- la dégradation des tissus par les enzymes, par la flore microbienne.
Le premier signe de putréfaction visible vers la 48ème heure est la "tache verte abdominale" qui apparaît en fosse iliaque droite. Le début de la putréfaction est dû aux pullulations microbiennes, au niveau du cæcum. La putréfaction diffuse à l'ensemble de l'abdomen, puis au thorax.
- la Circulation posthume qui réalise un réseau verdâtre très visible sous la peau à un stade plus avancé. Sous l'influence des gaz putrides, la circulation bactérienne diffuse la putréfaction à contre courant, centrifuge à point de départ abdominal.

2.2.6 Datation de la mort
A partir des phénomènes cadavériques :
- corps chaud, souple, sans lividité : < 6 à 8 heures
- corps tiède, rigide, lividités s'effaçant à la pression : < 12 heures
- froid, rigide, lividités immuables : < 24 heures
- plus de rigidité, tache verte : > 36 heures.

A partir des mesures de températures :
- rectale
- hépatique
- tympanique

Dosage de potassium dans l'humeur vitrée.
L'humeur vitrée étant un liquide acellulaire ne contient pas de potassium quand le sujet est vivant. Après la mort, les cellules tapissant l'oeil, se lysent progressivement et libèrent leur potassium.
Cette concentration en potassium est proportionnelle au délai post-mortem.

Entomologie.
L'étude des larves, pupes, insectes volants permet de dater les décès.
Les entomologistes décrivent 8 escouades d'insectes qui colonisent le cadavre en fonction de son état de décomposition.

Aucune certitude ne peut être tirée de ces méthodes. Une simple évaluation peut être avancée avec beaucoup de prudence.

3 Formes médico-légales de la mort
La constatation d'un décès impose au médecin la réalisation d'un raisonnement pour distinguer les morts violentes, les morts suspectes des morts naturelles. Ce raisonnement permettra de remplir la case "obstacle médico-légal" à l'inhumation (cf cours : certificat de décès).

3.1 Mort naturelle
Souvent issue fatale d'une maladie, la personne décédée était suivie et son décès "n'étonne" pas outre mesure.

3.2 Mort violente
Accidentelle : mort en relation directe avec un traumatisme accidentel. Le lien de causalité est évident. Si les circonstances de l'accident ne sont pas suspectes, il n'y a pas lieu de cocher "obstacle médico-légal".

Suicidaire : le caractère suicidaire ne peut être établi qu'après enquête et examen soigneux du corps du défunt. L'enquête devra s'intéresser aux antécédents psychiatriques et aux traitements.
Le diagnostic différentiel avec un acte criminel devra toujours être analysé. Au moindre doute, il faut cocher la case "obstacle".

Criminelle : si l'action criminelle est évidente. Exemple : Plaie par arme à feu sans arme à proximité.

3.3 Mort suspecte
Liée à la personnalité du défunt (membre de la mafia, homme politique, etc...)
Présence de lésions ne permettant pas d'expliquer l'étiologie du décès.
Enquête ne prouvant pas le caractère dépressif du défunt.
Mort d'une personne jeune, sans cause évidente telle que la mort subite d'un sportif par exemple. Rien ne laissait supposer une telle issue… 
 
 
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